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人員類別 |
年度起付線（元） |
年度報銷限額（元） |
報銷比例 | ||
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二級及以下醫(yī)療機構(gòu) |
三級醫(yī)療機構(gòu) | ||||
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在職職工 |
隨單位參加職工醫(yī)保、個人參加職工醫(yī)保二檔 |
200 |
3000 |
60% |
50% |
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個人參加職工醫(yī)保一檔 |
800 | ||||
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退休職工 |
隨單位參加職工醫(yī)保、個人參加職工醫(yī)保二檔 |
100 |
4000 |
70% |
60% |
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個人參加職工醫(yī)保一檔 |
1200 | ||||
1.在職人員。本人參保繳費部分計入個人賬戶，單位繳納的基本醫(yī)療保險費計入統(tǒng)籌基金；個人參加職工醫(yī)保二檔人員，個人賬戶計入標準為繳費基數(shù)的2%。
2.隨單位參保、個人二檔參保退休人員。70歲以下退休人員個人賬戶定額劃入105元/月；70（含）歲以上退休人員個人賬戶定額劃入115元/月。其個人賬戶和門診統(tǒng)籌保障均由統(tǒng)籌基金承擔。
????3.個人參加職工醫(yī)保二檔躉繳人員。個人賬戶躉繳期間按躉繳基數(shù)2%計入，躉繳期滿后按照退休人員標準計入。
職工醫(yī)保門診共濟保障改革，就是將普通門診費用主要由個人賬戶支付變?yōu)橛舍t(yī)保統(tǒng)籌基金報銷和個人賬戶支付相結(jié)合，通過調(diào)整個人賬戶基金結(jié)構(gòu)，提高基金共濟保障能力，解決個人帳戶“有病的不夠用，沒病的沒發(fā)揮作用”的問題。
1.參保人向經(jīng)辦窗口出示有效身份證件或社保卡；
2.由窗口工作人員在系統(tǒng)查詢生育保險待遇享受情況。
個人參加職工醫(yī)保一檔：
1.惡性腫瘤放（化）療及鎮(zhèn)痛治療
2.腎移植后抗排異治療
3.腎功能衰竭病人的透析治療
4.血友病
隨單位參加職工醫(yī)保或個人參加職工醫(yī)保二檔：
1.惡性腫瘤放（化）療及鎮(zhèn)痛治療
2.腎功能衰竭病人的透析治療
3.糖尿病1型/2型
4.系統(tǒng)性紅斑狼瘡
5.冠心病
6.風濕性心瓣膜病
7.肝硬化（失代償期）
8.再生障礙性貧血
9.結(jié)核病
10.血友病
11.重度前列腺增生
12.類風濕性關(guān)節(jié)炎
13.帕金森病
14.肌萎縮側(cè)索硬化癥
15.骨髓增殖性疾病
16.丙型肝炎
17.腎臟、肝臟、心臟瓣膜、造血干細胞移植術(shù)后的抗排異治療
18.高血壓病（1級高血壓中高危和很高危、2級、3級高血壓）
19.腦血管意外后遺癥（腦梗死、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血后遺癥）
20.支氣管哮喘、慢性支氣管炎伴阻塞性肺氣腫、慢性肺源性心臟病
21.精神分裂癥、心境障礙（抑郁躁狂癥）、偏執(zhí)性精神障礙
22.慢性乙型肝炎病毒（HBV）感染
23.肺移植術(shù)后的抗排異治療
24.阿爾茨海默病
居民醫(yī)保重大疾病種：
1.血友病
2.再生障礙性貧血
3.惡性腫瘤放（化）療及鎮(zhèn)痛治療
4.腎功能衰竭病人的透析治療
5.嚴重多器官衰竭（心、肝、肺、腦、腎）
6.艾滋病機會性感染
7.唇腭裂
8.地中海貧血（中、重型）
9.白血病
10.腎臟、肝臟、心臟瓣膜、造血干細胞移植術(shù)后的抗排異治療
11.兒童白血病[0-14周歲（含）只包括急性淋巴細胞白血病、急性早幼粒細胞白血病]
12.兒童先天性心臟病[0-14周歲（含），只包括先天性房間隔缺損、先天性室間隔缺損、先天性動脈導管未閉、先天性肺動脈瓣狹窄]
13.苯丙酮尿癥[含四氫生物蝶呤缺乏癥、限0-18歲（含）患兒，定點醫(yī)院限重慶婦幼保健院和市兒童醫(yī)院]
14.肺移植術(shù)后的抗排異治療
居民醫(yī)保慢性病：
1.糖尿病（1型、2型）
2.冠心病
3.肝硬化（失代償期）
4.系統(tǒng)性紅斑狼瘡
5.風濕性心瓣膜病
6.結(jié)核病
7.類風濕性關(guān)節(jié)炎
8.甲亢
9.高血壓（1級高血壓中高危和很高危、2級、3級高血壓）
10.精神分裂癥、心境障礙（抑郁狂躁癥）、偏執(zhí)性精神障礙
11.腦血管意外后遺癥（腦梗死、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血后遺癥）
12.慢性支氣管炎伴阻塞性肺氣腫、慢性肺源性心臟病
13.慢性乙型肝炎病毒（HBV）感染
14.阿爾茨海默病
現(xiàn)場辦理：
1.職工醫(yī)保：區(qū)人民醫(yī)院、區(qū)中醫(yī)院。
2.居民醫(yī)保：區(qū)人民醫(yī)院、區(qū)中醫(yī)院、璧山區(qū)第二人民醫(yī)院、來鳳中心衛(wèi)生院、璧山區(qū)大路中心衛(wèi)生院。
辦理流程
? 體檢：參保人憑醫(yī)保電子憑證、有效身份證件或社保卡以及病歷和相關(guān)檢查報告等材料在當?shù)蒯t(yī)保部門指定的定點醫(yī)療機構(gòu)完成符合特病準入標準的相關(guān)鑒定檢查。
? 申請：參保人向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)或由定點醫(yī)療機構(gòu)代為申請?zhí)夭〈鲑Y格認定。
? 受理：由定點醫(yī)療機構(gòu)將參保人的體檢結(jié)果和特殊疾病診斷證明書提交至醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)。
? 辦理：醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)確認參保人通過特病準入體檢后，經(jīng)辦人員在系統(tǒng)中為參保人辦理特病待遇認定業(yè)務(wù)，參保人特病備案生效。
?打印特病證：參保人根據(jù)需要可醫(yī)保服務(wù)窗口、定點醫(yī)院醫(yī)保辦、線上渠道自行下載打印《醫(yī)療保險特殊疾病門診醫(yī)療證》。
日前，經(jīng)區(qū)政府同意，區(qū)政府辦公室印發(fā)了《璧山區(qū)健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度暫行實施辦法》（璧山府辦發(fā)〔2023〕23號），現(xiàn)就有關(guān)政策解讀如下：
一、出臺背景
2021年10月28日，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的意見》（國辦發(fā)〔2021〕42號），就做好重特大疾病醫(yī)療保障工作提出明確要求。為貫徹落實黨中央、國務(wù)院決策部署和市委、市政府工作要求，按照“應保盡保、保障基本”，“盡力而為、量力而行”的原則，根據(jù)《重慶市人民政府辦公廳關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的實施意見》（渝府辦發(fā)〔2022〕116號）精神，結(jié)合我區(qū)實際，融合我區(qū)現(xiàn)行醫(yī)療救助政策和鄉(xiāng)村振興醫(yī)保幫扶政策，區(qū)政府辦公室印發(fā)了《璧山區(qū)健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度暫行實施辦法》（璧山府辦發(fā)〔2023〕23號），聚焦減輕困難群眾重特大疾病醫(yī)療費用負擔，建立健全防范和化解因病致貧返貧長效機制，進一步夯實醫(yī)療救助托底保障功能，強化基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助三重制度綜合保障，促進三重制度綜合保障與慈善救助、商業(yè)健康保險等協(xié)同發(fā)展、有效銜接，構(gòu)建政府主導、多方參與的多層次醫(yī)療保障體系。
二、醫(yī)療救助的對象范圍
醫(yī)療救助公平覆蓋醫(yī)療費用負擔較重的困難職工和城鄉(xiāng)居民，按照以下救助對象類別實施分類救助。
1．低保對象；
2．特困人員；
3．低保邊緣家庭成員；
4．納入監(jiān)測范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口；
5．不符合低保、特困人員救助供養(yǎng)或低保邊緣家庭條件，但因高額醫(yī)療費用支出導致家庭基本生活出現(xiàn)嚴重困難的大病患者（以下稱因病致貧重病患者），根據(jù)實際給予一定救助。
對我區(qū)規(guī)定的城鄉(xiāng)孤兒、事實無人撫養(yǎng)兒童、在鄉(xiāng)重點優(yōu)撫對象（不含1－6級殘疾軍人）、城鄉(xiāng)重度（一、二級）殘疾人員等其他救助對象，按照既往政策規(guī)定繼續(xù)實施醫(yī)療救助。
以上救助對象具有多重身份的，按照就高不重復原則給予醫(yī)療救助。
三、救助對象的識別認定
特困人員、低保對象、低保邊緣家庭成員由區(qū)民政局認定；返貧致貧人口、農(nóng)村易返貧致貧人口由區(qū)鄉(xiāng)村振興局認定；因病致貧重病患者認定辦法按照市民政局、市醫(yī)保局等市級部門相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，目前相關(guān)文件正在制定中。區(qū)政府規(guī)定的其他特殊困難人員，按上述救助對象類別給予相應救助。區(qū)民政局、區(qū)鄉(xiāng)村振興局等部門每月5日（法定節(jié)假日順延），將當月在冊救助對象名單共享區(qū)醫(yī)保局，區(qū)醫(yī)保局接收到救助對象身份信息后，及時為救助對象辦理資助參保身份標識和醫(yī)療費用救助待遇標識，確保及時納入醫(yī)療救助保障范圍。
四、救助對象的綜合保障政策
一是發(fā)揮基本醫(yī)保主體保障功能，參保人員享受同等的基本醫(yī)保待遇。
二是對參加居民醫(yī)保的特困人員、低保對象、返貧致貧人口，大病保險起付線降低50％、報銷比例提高5個百分點、取消封頂線。
三是按照“先保險后救助”的原則，醫(yī)療救助對困難群眾實施托底保障。具體為：
1．實施分類資助參保。救助對象參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保一檔的，特困人員給予全額資助，低保對象按照90％給予定額資助，返貧致貧人口、納入監(jiān)測范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口和低保邊緣家庭成員按照70％給予定額資助；救助對象自愿參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保二檔的，統(tǒng)一按照參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保一檔個人繳費標準的100％給予資助。
2．實施重特大疾病醫(yī)療救助。救助對象患特殊疾病在定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的住院費用或門診治療費用，以及救助對象患特殊疾病以外的其他疾病，在二級及以上醫(yī)療機構(gòu)一次性住院發(fā)生醫(yī)保政策范圍內(nèi)費用超過3萬元的費用，納入重特大疾病醫(yī)療救助保障。其中：對特困人員、低保對象、返貧致貧人口按70％的比例救助，納入監(jiān)測范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口、低保邊緣戶、因病致貧重病患者按60％的比例救助。年度救助限額分別為：重特大疾病病種救助10萬元、大額費用救助6萬元。舉例：某特困人員因患重特大疾病在區(qū)人民醫(yī)院住院就醫(yī)，醫(yī)療總費用12633元，符合醫(yī)保范圍金額10544元，經(jīng)基本醫(yī)保和大病保險合計報銷7312元后，政策范圍內(nèi)自付費用為3232元，即可享受重特大疾病救助2262.4元（3232＊70％）。
3．實施傾斜救助。對規(guī)范轉(zhuǎn)診且在市內(nèi)就醫(yī)的救助對象，經(jīng)三重制度綜合保障后政策范圍內(nèi)個人負擔仍然較重的，給予傾斜救助，具體救助標準為：特困人員、低保對象、返貧致貧人口一次性就醫(yī)（除普通門診救助）經(jīng)三重制度綜合保障后政策范圍內(nèi)的自付費用達到3500元及以上的，按70％的比例救助；納入監(jiān)測范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口、低保邊緣家庭成員及因病致貧重病患者一次性就醫(yī)（除普通門診救助）經(jīng)三重制度綜合保障后政策范圍內(nèi)的自付費用達到3500元及以上的，按60％的比例救助。年度救助限額2萬元。舉例：某低保對象因病在區(qū)人民醫(yī)院住院就醫(yī)，醫(yī)療總費用47664元，符合醫(yī)保范圍金額42897.60元，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助三重制度合計報銷38965.6元后，政策范圍內(nèi)自付費用為3932元，即可享受傾斜救助2752.4元（3932＊70％）。
四是健全高額醫(yī)療費用支出預警監(jiān)測機制和救助幫扶機制。在加強醫(yī)療救助對象信息動態(tài)管理的同時，強化高額醫(yī)療費用支出預警監(jiān)測，加強部門間信息共享，聯(lián)動實施臨時救助、慈善救助等綜合性保障措施，協(xié)同做好風險研判和處置，精準實施綜合幫扶，有效防范因病返貧致貧風險。
五是積極引導慈善等社會力量參與救助保障。鼓勵慈善組織和其他社會組織設(shè)立大病救助項目，支持慈善組織依法開展助醫(yī)類公開募捐慈善活動，發(fā)揮補充救助作用。開展職工醫(yī)療互助，鼓勵職工參加醫(yī)療互助，鼓勵商業(yè)保險機構(gòu)加強產(chǎn)品創(chuàng)新，在產(chǎn)品定價、賠付條件、保障范圍等方面對困難群眾適當傾斜，更好覆蓋基本醫(yī)保以外的保障需求。
五、醫(yī)療救助的重特大疾病病種
醫(yī)療救助重特大疾病病種有肺癌、食道癌、胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌、乳腺癌、宮頸癌、嚴重多器官衰竭（心、肝、肺、腦、腎）、再生障礙性貧血、終末期腎病（尿毒癥）、耐多藥肺結(jié)核、艾滋病機會性感染、血友病、肝腎移植前透析和手術(shù)后抗排異治療、慢性粒細胞白血病、急性心肌梗塞、腦梗死、重癥甲型H1N1、1型糖尿病、甲亢、唇腭裂、地中海貧血、白血病、精神分裂癥、躁狂癥、焦慮癥等26個病種。
六、較之前政策的優(yōu)化調(diào)整
1．擴大了醫(yī)療救助對象范圍。將低保邊緣戶、因病致貧重病患者、返貧致貧人口、納入監(jiān)測范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口新納入重特大疾病醫(yī)療救助對象范圍。
2．新增了傾斜救助政策。對規(guī)范轉(zhuǎn)診且在全市范圍內(nèi)就醫(yī)的救助對象，其一次性就醫(yī)（除普通門診救助）的費用，經(jīng)三重制度綜合保障后政策范圍內(nèi)個人負擔仍然較重的，分類給予傾斜救助。
七、未按規(guī)定轉(zhuǎn)診是否救助
未按規(guī)定轉(zhuǎn)診的救助對象，所發(fā)生的醫(yī)療費用原則上不納入醫(yī)療救助范圍。目的是為規(guī)范救助對象的診療行為，倡導基層首診，規(guī)范轉(zhuǎn)診，合理就醫(yī)。
八、困難群眾獲得醫(yī)療救助方式
一是簡化申請、審核、救助資金給付流程，身份明確的救助對象，在市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)實行基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助“一站式”即時結(jié)算；未獲得醫(yī)療救助“一站式”即時結(jié)算的，到區(qū)政務(wù)服務(wù)大廳醫(yī)保經(jīng)辦窗口、鎮(zhèn)（街）便民服務(wù)中心醫(yī)保窗口或鎮(zhèn)（街）衛(wèi)生院醫(yī)保窗口申請即可獲得相應救助。
二是經(jīng)基層首診轉(zhuǎn)診的低保對象、特困人員在區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)住院，實行“先診療后付費”，無需繳納住院押金。
九、施行時間
本實施辦法自2023年8月1日起施行。
參保人在異地就醫(yī)，需完成登記備案手續(xù)（臨時住院就醫(yī)人員最遲應在出院前完成），備案方式包括：國家醫(yī)保APP、國家異地就醫(yī)備案小程序、渝快辦APP、重慶市醫(yī)療保障局微信公眾號、備案電話和醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)窗口（異地特病門診目前需在窗口辦理）。
如未備案，聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)院醫(yī)療費用無法直接結(jié)算；非聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)院醫(yī)療費用回參保地手工報銷時，其起付線提高5%，報銷比例下降5%。2022年8月1日起，我市參保人在四川省定點醫(yī)療機構(gòu)住院就醫(yī)，無需辦理備案手續(xù)可直接住院結(jié)算，待遇享受與市內(nèi)就醫(yī)一致。
工作日均可在戶籍地、居住地或靈活就業(yè)地的街道社保所辦理以個人身份參加職工醫(yī)保。
新參保、續(xù)保人員辦理完參保登記手續(xù)后，即可通過重慶市電子稅務(wù)局、“重慶稅務(wù)”微信公眾號、支付寶“重慶稅務(wù)”生活號辦理網(wǎng)上繳費或在街道社保所POS機刷卡繳費。
一檔和二檔參保人員的住院醫(yī)療費用報銷比例是一樣的。
不同點：
1.一檔參保人員不建立個人賬戶。
2.二檔參保人員要建立個人賬戶，每月社保卡上有醫(yī)保個人賬戶資金返還。
3.一檔參保人員僅能辦理惡性腫瘤的放療、化療、鎮(zhèn)痛治療；腎功能衰竭病人的透析治療；腎臟移植術(shù)后的抗排異治療；血友病等4種特病。
二檔參保人員可以申報的特病有23種：惡性腫瘤的放療、化療、鎮(zhèn)痛治療；腎功能衰竭病人的透析治療；腎臟移植術(shù)后的抗排異治療，肝臟、肺、心臟瓣膜、造血干細胞移植術(shù)后的抗排異治療；糖尿病1型、2型；系統(tǒng)性紅斑狼瘡；高血壓病；冠心病；風濕性心瓣膜病；腦血管意外后遺癥（腦梗死、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血后遺癥）；支氣管哮喘、慢性支氣管炎伴有阻塞性肺氣腫、慢性肺源性心臟病；肝硬化（失代償期）；再生障礙性貧血；精神分裂癥、心境障礙（抑郁躁狂癥）、偏執(zhí)性精神障礙；結(jié)核病；血友病；重度前列腺增生；類風濕關(guān)節(jié)炎；帕金森病；肌萎縮側(cè)索硬化癥；骨髓增殖性疾病；丙型肝炎；慢性乙型肝炎病毒（HBV）感染；阿爾茨海默病。
